Особова картка та резюме.

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Національного агентства України з питань державної служби
19 травня 2020 року  № 77-20

Реєстраційний номер облікової картки платника податків _______________________________
                                                                                                                                 (не заповнюється у разі відсутності)

1. Прізвище _____________________________

Власне ім'я _____________________________

По батькові ____________________________

2. Дата й місце народження _______________
                                                           (число, місяць, рік)
_______________________________________
                      (населений пункт, район, область, країна)

3. Контактні дані: телефон _______________,

електронна пошта _______________________

4. Паспорт громадянина України

______________ № ____________________
 (серія за наявності)

орган, що видав ______________________

____________________________________

дата видачі "___" _______________ ____ р.

5. Сімейний стан _____________________  
                                        ("одружений"/"неодружений"
                                         або "заміжня"/"незаміжня")

6. Адреса _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
                 (місце реєстрації та фактичне місце проживання (у разі їх неспівпадіння) у такому порядку: поштовий
                                        індекс, область, місто, район, село (селище), вулиця, корпус, номер будинку, квартири)

7. Підтвердження наявності відповідного ступеня вищої освіти

Галузь знань/спеціальність/
спеціалізація

Ступінь вищої освіти

Серія та реєстраційний номер диплома

8. Належність до категорії громадян, які мають додаткові гарантії

  особа з інвалідністю

  постраждалий учасник Революції Гідності

  учасник бойових дій

  депутат ради

  одинока мати (одинокий батько)

  жінка, яка працює та має двох дітей віком до 15 років

  особа, яка постраждала внаслідок

  інше _______________________________________

Чорнобильської катастрофи

______________________________________________

Підтвердження __________________________________________________________________
                                     (реквізити документа, що підтверджують належність особи до відповідної категорії)

9. Відомості про наявність рангу державного службовця та/або посадової особи місцевого самоврядування, військового звання, дипломатичного рангу та іншого спеціального звання на момент призначення ______________________________________________________________

10. З вимогами й обмеженнями щодо прийняття та проходження державної служби відповідно до законів України "Про державну службу", "Про запобігання корупції", "Про очищення влади", Законом України "Про захист персональних даних", Загальними правилами етичної поведінки державних службовців та посадових осіб місцевого самоврядування, затвердженими наказом Національного агентства України з питань державної служби від 05 серпня 2016 року № 158, зареєстрованими в Міністерстві юстиції України 31 серпня 2016 року за № 1203/29333, правилами внутрішнього службового розпорядку державного органу, необхідністю повідомлення про зміну даних ознайомлений(на) та зобов'язуюсь їх дотримуватись. Підтверджую відсутність громадянства (підданства) іншої держави.

__________________
(дата)

___________________
(підпис)

_____________________________________
(ініціали, прізвище)

11. Дата і місце (найменування державного органу) складення Присяги державного службовця
__________________________________________________________________________________

12. Відомості про військовий облік

група обліку __________________________
категорія обліку _______________________
склад ________________________________
військово-облікова спеціальність ________
військове звання ______________________
придатність до військової служби
_____________________________________
перебування на спеціальному обліку № ___
_____________________________________
_____________________________________

найменування райміськвійськкомату/
територіального центру комплектування
та соціальної підтримки за місцем
фактичного проживання ________________
_____________________________________
найменування райміськвійськкомату/
територіального центру комплектування
та соціальної підтримки за місцем реєстрації
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

13. Реквізити акта про призначення на посаду "___" ____________ ____ р. № ______

14. Стаж державної служби (на дату призначення) _____ (роки) _____ (місяці) _____ (дні).

15. Відомості про призначення (переведення) на посади державної служби у цьому державному органі та присвоєння рангів, про професійне навчання, про оцінювання результатів службової діяльності, про надання відпусток, про службові відрядження за кордон, про застосування заохочень, про накладені дисциплінарні стягнення зазначаються у додатках 1-7 до цієї Особової картки.

16. Дата звільнення "___" ____________ ____ р.

18. Підстава звільнення _____________________ __________________________________________
__________________________________________
       формулювання підстави з посиланням на положення
                                        законодавчих актів)

17. Реквізити акта про звільнення

"___" ____________ ____ р. № ________

Керівник експертної групи
з питань нормативного забезпечення
організаційного розвитку, адаптації
та оцінки Генерального департаменту
з питань розробки та впровадження
політик з організаційного розвитку,
оплати праці, адаптації та оцінки персоналу

А. Астапов

Дата

Назва посади

Категорія, ранг

Процедура зайняття посади

Дата й номер наказу (розпорядження) про призначення (переведення) та контракту (у разі укладення)

Рік

Вид професійного навчання*

Вид програми підвищення кваліфікації**

Назва програми підвищення кваліфікації/посада державної служби, на якій проводилося стажування

Напрям/тема професійного навчання у межах виконання індивідуальної програми підвищення рівня професійної компетентності (індивідуальної програми професійного розвитку) державного службовця (далі - програма)

Підтвердний документ (вид, дата, номер)/інформація про проходження самоосвіти

Найменування суб’єкта надання освітніх послуг (провайдера)

Кількість нарахованих кредитів ЄКТС,

у т. ч. у межах виконання програми

Підготовка

Х***

Х***

Разом:

у т. ч. у межах виконання програми:

Підвищення кваліфікації

Разом:

у т. ч. у межах виконання програми:

Стажування

Х***

Х***

Разом:

у т. ч. у межах виконання програми:

Самоосвіта

Х***

Х***

Х***

Разом:

у т. ч. у межах виконання програми:

Разом за рік:

у т. ч. у межах виконання програми:

Період проведення
оцінювання*

Оцінка відповідно до затвердженого висновку/причини непроведення оцінювання/
підстави припинення оцінювання**

Дата й номер наказу (розпорядження) про затвердження висновку щодо оцінювання службової діяльності

Вид відпустки

За який період

Використані відпустки

Залишок днів

Примітки

дата
та номер рішення

кількість днів

дата початку

дата закінчення

фактично використано

Місце відрядження

Строк відрядження

Підстава
(дата й номер рішення)

початок

закінчення

Вид заохочення

Підстава (дата й номер рішення про заохочення)

Вид дисциплінарного
проступку*

Вид дисциплінарного стягнення*

Дата й номер рішення про накладення дисциплінарного стягнення

Дата й номер рішення про дострокове зняття дисциплінарного стягнення

Найменування закладу освіти

Рік вступу

Рік закінчення

Галузь знань/

спеціальність/

спеціалізація

Ступінь вищої освіти

Серія та номер диплома

Мова

Рівень володіння та реквізити документа,
що його підтверджує (за наявності)

Число, місяць, рік

Найменування підприємства, установи, організації

Найменування посади

Короткий опис основних функцій

Кількість, в місяцях

досвід у сфері**

досвід на керівних посадах***

призначення на посаду

звільнення з посади

Загальний досвід

Ступінь родинного зв’язку

Прізвище, ім’я та
по батькові

Рік і місце народження

Місце роботи, посада

Громадянство