05 квітня 2017, 09:14

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Національного агентства
України з питань державної служби
05.08.2016 №156

Місце для фотокартки

РІВНЕНСЬКИЙ МІСЬКИЙ СУД

РІВНЕНСЬКОЇ ОБЛАСТІ

Код за ЄДРПОУ підприємства (установи, організації) _____________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) ________________________

ОСОБОВА КАРТКА ДЕРЖАВНОГО СЛУЖБОВЦЯ № _____

	1. Прізвище _____________________________ Ім’я ____________________________________ ________________________________________ По батькові _____________________________			7. Сімейний стан та склад сім’ї______________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
	2. Дата народження _______________________ (число, місяць, рік) 3. Місце народження ______________________ ________________________________________ 4. Громадянство__________________________ 5. Адреса фактичного місця проживання______________________________ _________________________________________ 6. Адреса місця реєстрації___________________ ________________________________________________________ _________________________________________________________			8. Паспорт: серія ______, № ________________ ким виданий _____________________________ _________________________________________ _________________________________________ дата видачі_________________________________
				9. Володіння іноземними мовами (якими) ________ ____________________________________________
				10. Контактний № телефону __________________
11. Освіта _______________________________
Найменування навчального закладу		Рік вступу	Рік закінчення		Спеціальність	Кваліфікація	№ та дата видачі диплома

Науковий ступінь, вчене звання

Назва	Рік присвоєння	№ та дата видачі диплома

Наукові праці та винаходи _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

14. Відомості про військовий облік

Група обліку ______________________________	Придатність до військової служби _______________
Категорія обліку ___________________________	_____________________________________________
Склад ____________________________________ Військове звання __________________________	Найменування військкомату за місцем проживання _____________________________________________
Військово-облікова спеціальність_____________ __________________________________________	Найменування військкомату за місцем реєстрації _____________________________________________
Перебуваня на спеціальному обліку № ________

Додаткові відомості

15.1. Про наявність пільг ________________________________________________________________

15.2. Не є громадянином іншої держави ___________________________________________________

15.3. Депутат ради _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

15.4. Про ознайомлення з вимогами і обмеженнями щодо прийняття та проходження державної служби відповідно до Законів України «Про державну службу», «Про запобігання корупції» та «Про захист персональних даних», Правилами етичної поведінки державних службовців ______________________________________________________________________________________

(ознайомлений(а) та зобов’язуюсь їх дотримуватись)

15.5. З Привилами внутрішнього службового розпорядку ознайомлений(а) _____________________

15.6. Інші відомості, надані претендентом на посаду за його власним бажанням__________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Особистий підпис державного службовця та дата заповнення_____________ ________________
Реквізити акта про призначення на посаду_________________________________________________
Дата і місце (найменування державного органу) складення Присяги державного службовця _______

________________________________________________________________________________________

Загальний стаж роботи (на дату призначення на посаду) _____(роки) _____ (місяці)_____(дні)
Стаж державної служби (на дату призначення на посаду) _____ (роки)_____ (місяці)_____(дні)
Ранг державного службовця (на дату призначення на посаду) __________

22. Проходження державної служби

Дата	Назва посади	Категорія, ранг	Процедура зайняття посади	Підстава

23. Підвищення рівня професійної компетентності державних службовців

Найменування навчального закладу (установи, організації), у тому числі за кордоном	Термін навчання		Програма чи тематика професійного навчання, стажування	№ та дата видачі диплома, посвідчення тощо
	початок	закінчен-ня	Програма чи тематика професійного навчання, стажування	№ та дата видачі диплома, посвідчення тощо

24. Службові відрядження (за кордон)

Місце відрядження	Строк відрядження		Підстава
Місце відрядження	початок	закінчення	Підстава

25. Відомості про оцінювання результатів службової діяльності

Дата проведення оцінювання	Результат (негативна, позитивна або відмінна оцінка)	Пропозиції, рекомендації

26. Відпустки

Вид відпустки	За який період	Дата		Підстава
Вид відпустки	За який період	початку відпустки	закінчення відпустки	Підстава

27. Заохочення

Вид заохочення	Підстава

28. Дисциплінарна відповідальність

Вид дисциплінарного проступку	Вид дисциплінарного стягнення	Підстава	Дата накладення дисциплінарного стягнення	Дата зняття дисциплінарного стягнення	Підстава

29. Дата та підстава звільнення з посади державної служби

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Трудову книжку отримав(ла) ____ _____________ 20___ р.

Підпис власника трудової книжки __________________

Працівник служби управління персоналом ___________ ______________________________

(підпис) (П.І.Б.)

Автобіографія

Прізвище _____________________ ім’я _________________ по батькові ____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________ _______________ _________________________

(дата) (підпис) (ініціали, прізвище)

Виконувана робота з початку трудової діяльності

Число, місяць, рік		Посада із зазначенням найменування підприємства, установи, організації
Призначен-ня на посаду	звільнення з посади

Примітка. Рядок «Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)», пункти 1 – 16, 30, 31 заповнює претендент на посаду.

Зразок особової картки державного службовця