Зразок заяви про проведення перевірки, передбаченої Законом України "Про очищення влади"

 Додаток 1

до Порядку
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 25 березня 2015 р. № 167)

___________________________________________________________
(найменування органу або суду, посада, прізвище, ім’я та по батькові керівника органу або голови суду відповідно до частини четвертої статті 5 Закону України “Про очищення влади”/Вища кваліфікаційна комісія суддів України - для особи, яка виявила бажання стати суддею)

_______________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові особи)

ЗАЯВА*
про проведення перевірки, передбаченої
Законом  України “Про очищення влади”

Я,____________________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я та по батькові)

відповідно до статті 4 Закону України “Про очищення влади” повідомляю, що заборони, передбачені частиною третьою або четвертою статті 1 Закону, не застосовуються щодо мене.

Надаю згоду на:

проходження перевірки;

оприлюднення відомостей щодо себе відповідно до вимог Закону України “Про очищення влади”.**

Додаток: копії, засвідчені підписом керівника кадрової служби і скріплені печаткою:

сторінок паспорта громадянина України з даними про прізвище, ім’я та по батькові, видачу паспорта та місце реєстрації;***

декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 20___ рік;***

документа, що підтверджує реєстрацію у Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків (сторінки паспорта громадянина України - для особи, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відповідну відмітку у паспорті громадянина України).***

____ ___________ 20__ р.                                                                         __________      
                                                                                                                        (підпис)

__________

*Заява пишеться особою власноручно.

**Не надається згода на оприлюднення відомостей щодо осіб, які займають посади, перебування на яких становить державну таємницю.

***Персональні дані обробляються, зберігаються та поширюються з урахуванням вимог Закону України “Про захист персональних даних”.

{Додаток 1 в редакції Постанови КМ № 167 від 25.03.2015}